طلب إصلاح مكان الولادة

أنا الموقع أسفله:
السيد أو السيدة : ...
الحامل أو الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ...
الساكن أو الساكنة بـ : ...

أشهد وأصرح أنني أطلب من الجهة المختصة : ...
إصلاح مكان الولادة في الوثيقة أو السجل التالي : ...
رقم الوثيقة أو السجل : ...
مكان الولادة الحالي : ...
مكان الولادة الصحيح : ...
وذلك للأسباب التالية : ...

وذلك لجميع الإجراءات الإدارية والقانونية المتعلقة بهذا الطلب، بما في ذلك:
- إيداع طلب الإصلاح لدى الجهات والمصالح المختصة.
- التوقيع على الوثائق والاستمارات والتصريحات اللازمة.
- القيام بجميع الإجراءات الإدارية لدى الإدارات العمومية والشبه العمومية.
- إمضاء ما يجب إمضاءه وسحب ما يجب سحبه بهذا الشأن.

توكيلا خاصا ما لم أصرح بعزله.
ووقعت هذه الشهادة لتدلى بها لمن يجب.