التزام الزوجة الوحيدة عدم الطلاق وعدم الزواج

أنا الموقعة أسفله:
السيدة : ...
الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ...
الساكنة بـ : ...

أشهد وأصرح أنني بصفتي الزوجة الوحيدة للسيد : ...
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ...
الساكن بـ : ...
ألتزم بعدم طلاقه وعدم الزواج بغيره.

وذلك لجميع الإجراءات الإدارية والقانونية المتعلقة بهذا الالتزام، بما في ذلك:
- إيداع هذا الالتزام لدى الجهات والمصالح المختصة.
- التوقيع على الوثائق والاستمارات والتصريحات اللازمة.
- القيام بجميع الإجراءات الإدارية لدى الإدارات العمومية والشبه العمومية.
- إمضاء ما يجب إمضاءه وسحب ما يجب سحبه بهذا الشأن.

توكيلا خاصا ما لم أصرح بعزله.
ووقعت هذه الشهادة لتدلى بها لمن يجب.