شكاية برفع الضرر حول تسرب الماء من عند الجيران

أنا الموقع أسفله:
السيد أو السيدة : ...
الحامل أو الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ...
الساكن أو الساكنة بـ : ...

أشهد وأصرح أنني أتقدم بشكاية قصد رفع الضرر الناتج عن تسرب الماء من عند الجيران.
الكائن بـ : ...
الجار المسؤول : ...
وصف التسرب : ...
وذلك للأسباب والخطورة التالية : ...

لذا أطلب من الجهات والمصالح المختصة اتخاذ التدابير اللازمة قصد رفع الضرر وتفادي الخطر.
وذلك لجميع الإجراءات الإدارية والقانونية المتعلقة بهذه الشكاية، بما في ذلك:
- إيداع الشكاية لدى الجهات والمصالح المختصة.
- التوقيع على الوثائق والاستمارات والتصريحات اللازمة.
- القيام بجميع الإجراءات الإدارية لدى الإدارات العمومية والشبه العمومية.
- إمضاء ما يجب إمضاءه وسحب ما يجب سحبه بهذا الشأن.

توكيلا خاصا ما لم أصرح بعزله.
ووقعت هذه الشكاية لتدلى بها لمن يجب.