تظلم من أجل رفع ضرر ناتج عن بناء عشوائي

أنا الموقع أسفله:
السيد أو السيدة : ...
الحامل أو الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ...
الساكن أو الساكنة بـ : ...

أشهد وأصرح أنني أتقدم بتظلم من أجل رفع الضرر الناتج عن بناء عشوائي.
الكائن بـ : ...
ملك السيد أو السيدة : ...
وصف البناء العشوائي : ...
وذلك للأسباب والخطورة التالية : ...

لذا أطلب من الجهات والمصالح المختصة اتخاذ التدابير اللازمة قصد رفع الضرر وتفادي الخطر.
وذلك لجميع الإجراءات الإدارية والقانونية المتعلقة بهذا التظلم، بما في ذلك:
- إيداع التظلم لدى الجهات والمصالح المختصة.
- التوقيع على الوثائق والاستمارات والتصريحات اللازمة.
- القيام بجميع الإجراءات الإدارية لدى الإدارات العمومية والشبه العمومية.
- إمضاء ما يجب إمضاءه وسحب ما يجب سحبه بهذا الشأن.

توكيلا خاصا ما لم أصرح بعزله.
ووقعت هذه الشكاية لتدلى بها لمن يجب.