طلب مساعدة لتسهيل سداد القرض

أنا الموقع أسفله:
السيد أو السيدة : ...
الحامل أو الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ...
الساكن أو الساكنة بـ : ...

أشهد وأصرح أنني أطلب من الجهة المختصة : ...
مساعدتي في تسهيل سداد القرض الممنوح لي من : ...
رقم القرض : ...
بمبلغ إجمالي قدره : ...
وذلك للأسباب التالية : ...

وذلك لجميع الإجراءات الإدارية والقانونية المتعلقة بطلب المساعدة لتسهيل سداد القرض، بما في ذلك:
- إيداع طلب المساعدة لدى الجهات والمصالح المختصة.
- التوقيع على الوثائق والاستمارات والتصريحات اللازمة.
- القيام بجميع الإجراءات الإدارية لدى الإدارات العمومية والشبه العمومية.
- إمضاء ما يجب إمضاءه وسحب ما يجب سحبه بهذا الشأن.

توكيلا خاصا ما لم أصرح بعزله.
ووقعت هذه الشهادة لتدلى بها لمن يجب.