طلب بطاقة صراف آلي

أنا الموقع أسفله:
السيد أو السيدة : ...
الحامل أو الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ...
الساكن أو الساكنة بـ : ...

أشهد وأصرح أنني أطلب من البنك : ...
استخراج بطاقة صراف آلي لفائدتي.
رقم الحساب : ...
نوع البطاقة : ...

وذلك لجميع الإجراءات الإدارية والبنكية المتعلقة بطلب بطاقة الصراف الآلي، بما في ذلك:
- إيداع طلب استخراج البطاقة لدى البنك المعني.
- التوقيع على الوثائق والاستمارات والتصريحات اللازمة.
- سحب بطاقة الصراف الآلي والوثائق المتعلقة بها.
- أداء الرسوم والواجبات والضرائب المتعلقة بالبطاقة.
- القيام بجميع الإجراءات الإدارية والبنكية لدى البنك والمصالح المختصة.
- إمضاء ما يجب إمضاءه وسحب ما يجب سحبه بهذا الشأن.

توكيلا خاصا ما لم أصرح بعزله.
ووقعت هذه الشهادة لتدلى بها لمن يجب.