طلب شهادة عدم المديونية

أنا الموقع أسفله:
السيد أو السيدة : ...
الحامل أو الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ...
الساكن أو الساكنة بـ : ...

أشهد وأصرح أنني أطلب من الجهة المختصة : ...
إعطائي شهادة عدم المديونية.
رقم الحساب أو القرض : ...
وذلك لجميع الإجراءات الإدارية والقانونية المتعلقة بطلب شهادة عدم المديونية، بما في ذلك:
- إيداع طلب الشهادة لدى الجهات والمصالح المختصة.
- التوقيع على الوثائق والاستمارات والتصريحات اللازمة.
- سحب الشهادة والوثائق المتعلقة بها.
- أداء الرسوم والواجبات والضرائب المتعلقة بها.
- القيام بجميع الإجراءات الإدارية لدى الإدارات العمومية والشبه العمومية.
- إمضاء ما يجب إمضاءه وسحب ما يجب سحبه بهذا الشأن.

توكيلا خاصا ما لم أصرح بعزله.
ووقعت هذه الشهادة لتدلى بها لمن يجب.